И снова здравствуйте!

Итак, дорогие девушки, продолжаем заседание нашего клуба. 

В своем первом посте я рассказала об основных причинах возникновения акне. Краткое саммери: причиной акне является истинный или ложный гормональный дисбаланс. В комментариях встречалось что-то типа: «ну не знаааю, вон у подружки дисбактериоз нашли, пролечили, все в норму пришло».

Тут я хочу немного о наболевшем: диагноз «дисбактериоз» или «дисбиоз» - миф российской медицины, точнее, отдельных ее представителей. В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ICD-10) такого заболевания нет. Более того, его нет и в нормативном документе Минздрава РФ  «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения». Поэтому и лечить его не нужно и на прыщи он повлиять не может. Можно попить кефир для самоуспокоения.

И немного от себя: у меня в жизни не было никаких проблем с желудком, даже гастрита нет. А прыщи были. Се ля ви.

Вернемся к нашим прыщам, то есть  баранам. Основные направления системной терапии – это ретиноиды, антиандрогены и антибиотики. Системная терапия – это воздействие на весь организм, в данном случае в большинстве это пероральный прием. Я подробно остановлюсь только на системных ретиноидах. Про антиандрогены (оральные контрацепты) лучше меня расскажет ваш гинеколог, скажу лишь, что они работают, да (надеюсь, понятно, почему?). Прием антибиотиков перорально считаю бессмысленным. В качестве наружного средства как монотерапия – тоже. Это мое частное мнение. В следующем посте объясню почему.

Однако, несмотря на впечатляющие результаты системной базисной терапии, достижение эстетического результата лечения невозможно без наружного воздействия.*

*Проценко Т. В., Каплан А. В. Инновационные подходы к наружной терапии обыкновенного акне //Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – №. 2. – С. 12-14.

Итак, золотой стандарт лечения акне – это ретиноиды и бензоил пероксид.

В этом посте я расскажу о ретиноидах.

Ретиноиды нашли очень широкое применение в дерматологической практике начиная с 1963 года, когда была доказана эффективность ретиноевой кислоты при акне.*

* Проценко Т. В. Местная терапия acne vulgaris с применением фиксированных комбинаций лекарственных средств (обзор литературы) //Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2010. – Т. 2010. – С. 55t61.

Ретиноиды — это химически родственный ретинолу класс соединений, его биологические формы, а также структурные синтетические производные, которые существенно отличаются от изопреновой структуры природного витамина А, однако действуют похожим образом: через активацию ядерных ретиноевых рецепторов регулируют процессы пролиферации, дифференцировки и межклеточной коммуникации.*

*Баткаев Е. А., Молодова Ю. С. Акнекутан в терапии акне: новая схема низких доз //Клин. дерматол. и венерол. – 2014. – Т. 2014. – С. 84t89.

Проще говоря, ретиноиды – это структурные аналоги витамина А.

Термин «ретиноид» используется как общее обозначение любых веществ, как синтетических, так и натуральных. Механизм действия ретиноидов оснаван на снижении эскреции сала, нормализации фолликулярного гиперкератоза  и подавлением жизнедеятельности бактерий. Кроме того обладает противовоспалительным эффектом*

*Корнева Л. В. Лечение тяжелых форм вульгарных угрей // Альманах клинической медицины. 2007. №15. С.194-198
 

Все ретиноиды можно разделить на 3 (некоторые авторы делят на 4) поколения:

1) производные ретиноевой кислоты – ретинол (он же витамин А), ретиналь (он же ретинальдегид), третиноин (он же полностью транс-ретиноевая кислота, или ATRA), изотретиноин (он же 13-цис-ретиноевая кислота), алитретиноин;

2) этретинат и его метаболит ацитретин; 

3) адапален, бексаротен, тазаротен.

Некоторые авторы относят адапален к четвертому поколению.

Также ретиноиды делят на натуральные, которые синтезируются в организме человека, и синтетические, которые получают в лабораторных условиях. К натуральным относятся ретиноиды первого поколения, к синтетическим – ретиноиды второго и последующих поколений.

Некоторые ретиноиды первого поколения широко используются для лечения акне, ретиноиды второго поколения  - в качестве системных препаратов для лечения псориаза и дерматозов, третиноин, изотретиноин, бексаротен и алитретиноин также применяются в онкологической практике, а адапален, хоть и не является  ретиноидом по сути, зарекомендовал себя отличным средством для лечения акне.

Так как тема нашего собрания – лечение акне, подробно остановлюсь на тех ретиноидах, которые эффективны при лечении акне.

Ретинол  - истинный витамин А. Жирорастворимый витамин, антиоксидант. В чистом виде нестабилен, встречается как в растительных продуктах, так и в животных источниках.  Участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения.

Ретинальдегид/ретиналь - это альдегид ретиноевой кислоты, который очень активно используется в косметологии. При проникновении в дерму он легко превращается в ретиноевую кислоту с последующими полезными и побочными свойствами.  

Изотретиноин - 13-цис-ретиноевая кислота. Биологически активная, синтезируемая в естественных условиях в малых количествах в организме человека форма ретиноевой кислоты; положительно влияет на дифференцировку кератиноцитов и подавляет продукцию сальных желез. Во многих случаях позволяет полностью ингибировать излишнюю продукцию кожного сала, нормализовать регенерационные функции кожи. Форма нестабильна и при взаимодействии с внутренней микрофлорой организма превращается в третиноин (трансретиноевую кислоту), поэтому по  сравнению с третиноином менее активна.

Третиноин – транс-ретиноевая кислота. Форма витамина А в виде карбоновой кислоты, является естественным метаболитом ретинола.  При наружном применении усиливает пролиферацию клеток в сосочковом слое кожи, снижает адгезию клеток, участвующих в образовании вульгарных угрей. При обработке открытых угрей способствует выравниванию поверхности кожи без признаков воспаления. При обработке закрытых угрей способствует их переходу в открытые угри или папулы, которые затем заживают без рубцевания после удаления кератиновой пробки. Предотвращает образование новых угрей. Ретиноевая кислота помимо терапевтического действия на акне оказывает стимулирующее влияние на фибробласты, которые синтезируют внеклеточный матрикс, в том числе коллаген, гиалуроновую кислоту и эластин.

Адапален – производное нафтойной кислоты (naphthoic acid) с ретиноидоподобным действием. Молекулы адапалена устойчивы к воздействию солнечного света и кислорода, а благодаря липофильности быстро проникают в верхние слои кожи. Считается, что он плохо поступает в глубокие слои кожи, чем обеспечивается его высокая концентрация в верхних слоях, поэтому больше подходит для акне терапии.

Ретиноиды бывают топическими (для наружного применения) и системными (для приема внутрь). При наружном и системном применении ретиноиды оказывают антикомедогенное, себостатическое, противовоспалительное, керато- и иммуномодулирующее действие, активируют процессы регенерации в коже, стимулируют синтез коллагена, увеличивают продукцию мукополисахаридов и гликозаминогликанов.

В той или иной мере перечисленными эффектами обладают все препараты этой группы, но наиболее выражены они у ретиноевой кислоты. Ретиноевая кислота существует в виде двух изомеров: полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноин) и 13-цис-ретиноевой кислоты (изотретиноин). Оба изомера применяются в дерматологии для лечения угрей. 13-цис-ретиноевая кислота обладает лучшей биодоступностью.*

*Альбанова В. И., Сазыкина Л. Н. ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ //НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ОТ ЧЕСОТКИ. – Т. 13.

В топических ретиноидах в качестве действующего компонента используют ретинол, ретиналь, третиноин, изотретиноин, адапален. Существующие в разных формах выпуска (мази, кремы, гели) и под разными торговыми марками. Остановимся на некоторых из них.

Ретинол широко используется в косметических средствах. Имеет схожее с третиноином по эффективности действие на кожу, хотя и нужны в большей концентрации. Он доказал свою эффективность в утолщении эпидермиса, улучшении структуры кожи и осветлении пигментации. Средств на рынке полно, выбрать есть из чего. Я ничего порекомендовать не могу, так как ретинол никогда не был мне интересен.  

Адапален был разработан французской компанией Galderma Laboratories.  Выпускается в виде крема и геля в различных концентрациях, в России и некоторых других странах зарегистрирован под названием «Дифферин». Есть дженерик от израильской компании Teva, в России не представлен.

Третиноин выпускается в форме крема, геля, а также в жидком и твёрдом виде. Наиболее известные товарные марки: Ретин-А (Силаг, Швейцария, подразделение Джонсон и Джонсон), Ретин-А микро (патент Валент фармасьютикалс, Канада) Айрол (Рош, Швейцария), Локацид (Пьер Фабр, Франция), Ренова (Валент фармасьютикалс, Канада). Не зарегистрирован в России и ряде других стран. В США выдается по рецепту.

Изотретиноин – топический и системный ретиноид. Зарегистрирован в России. В качестве средства для наружного применения выпускается в виде мазей. Наиболее известная в России торговая марка – Ретиноевая мазь (ФНПП «Ретиноиды»), также выпускается под названием Изотрекс (Глаксосмитклайн, Великобритания), в комбинации с эритромицином – под названием Изотрексин (Глаксосмитклайн, Великобритания).

Как системный ретиноид известен под марками Роаккутан (Рош, Швейцария), Акнекутан (Ядран, Хорватия), Куракне (Пьер Фабр, Франция). Назначается врачом и выдается строго по рецепту.

Важное замечание: все ретиноиды (в том числе и вроде бы безобидный витамин А в больших дозировках) вызывают побочные эффекты и являются тератогенами, то есть могут вызывать необратимые дефекты у плода. Оговорку, пожалуй, можно сделать только для Адапалена, у которого тератогенный эффект не доказан. Скорее всего, это связано с тем, что не проводилось достаточное количество исследований. Поэтому условно отнесем его тоже к тератогенам. В связи с этим женщинам детородного возраста системные ретиноиды назначают при надежной контрацепции и отрицательном тесте на беременность. В истории болезни обычно делают отметку об осведомленности женщины о возможных побочных эффектах. Отрицательного влияния на репродуктивную функцию мужчин ретиноиды не оказывают. *

* Альбанова В. И., Сазыкина Л. Н. ЛЕЧЕНИЕ УГРЕЙ //НОВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ОТ ЧЕСОТКИ. – Т. 13.

Также ретиноиды вызывают следующие побочные эффекты: сухость кожи, слизистых оболочек, в т. ч. губ (хейлит), носовой полости (кровотечения), гортаноглотки (охриплость голоса), глаз (конъюнктивит, непереносимость контактных линз). Может возникнуть реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде кожи, появлении дополнительных высыпаний. Обычно через какое-то время побочные эффекты исчезают или минимизируются. *

* Сафонова Т. Г. и др. Системные ретиноиды в терапии тяжелых и резистентных форм акне //Клиническая дерматология и венерология. – 2013. – Т. 11. – №. 3. – С. 60-62.

Все ретиноиды повышают фоточувствительность, поэтому в период лечения необходимо защищаться от солнца и избегать прямых солнечных лучей (а лучше делать это всю жизнь).

Системных ретиноидов многие панически боятся, особенно когда открывают инструкцию из коробки. Где жирным красным шрифтом прописаны осложнения и побочные эффекты. Да и не все врачи владеют полной информацией.

Но в некоторых случаях системные ретиноиды -  практически единственное средство, которое может привести к стойкой ремиссии. Сейчас для достижения эффекта применяют микродозы и побочные эффекты возникают гораздо реже.  Существует заблуждение, что у изотретиноина длительный период полувыведения, что беременеть нельзя еще 2 года, но это не так. «Период полувыведения изотретиноина составляет всего 19 ч, однако необходимо предохранение от беременности на весь период терапии и 1 мес. после ее окончания. Побочные явления действительно могут сопровождать курс лечения, но в большинстве случаев речь идет о хейлите и сухости кожных покровов. Другие побочные эффекты, такие как транзиторное изменение трансаминаз, головная боль, миалгии, ухудшение ночного зрения, описанные в инструкции по применению препарата, встречаются значительно реже и, как правило, не требуют прекращения лечения. С целью минимизации рисков развития побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы при лечении изотретиноином производителями рекомендован постоянный мониторинг биохимических показателей крови».*

*Олисова О.Ю. Эффективность системных ретиноидов при акне // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 602–606.

Поэтому если у вас тяжелая форма акне с кистами и большим количеством воспалительных элементов, и доктор упомянул системные ретиноиды, не спешите убегать, сверкая пятками, а обдумайте все хорошенько. Назначение ретиноидов при сопутствующих показаниях – явный признак того, что врач в курсе последних тенденций. А вот если в этом же случае доктор продолжает говорить про чистки  - смело посылайте его куда-нибудь подальше. Двадцать первый век на дворе. Если лечение не действует – меняйте врача!

В настоящий момент акне средней и даже легкой степени лечат системными ретиноидами, назначая микродозы, но у меня обошлось без этого. Доктор назначил мне адапален, впоследствии я перешла на третиноин. Небольшой дискомфорт в первое время использования был: кожа сохла, глаза сохли (ну тут есть отягчающее обстоятельство – у меня была лазерная коррекция), все лицо как будто немного болело, к нему было неприятно прикасаться. Но вскоре неприятные ощущения прошли. Шелушения как такового у меня не было.

Через месяц я перешла на 0,25% третиноина под маркой Ретин-А.  Использую его до сих пор в концентрации 0,5%. Прошло около 3 лет. Кожа объективно стала лучше: чище, здоровее, плотнее. Доказано, что третиноин также тормозит процессы старения* и  осветляет пигментацию, поэтому я планирую им пользоваться всю жизнь с перерывом на беременность и кормление, если надумаю. Я всегда использую надежный минеральный санскрин  - даже зимой в Москве.

* Berardesca E. et al. In vivo tretinoin‐induced changes in skin mechanical properties //British Journal of Dermatology. – 1990. – Т. 122. – №. 4. – С. 525-529.

Кроме того я использую другие средства от прыщей, о которых я расскажу в следующий раз.

P. S. Я прошу всех включать голову. Вся информация, представленная в этом посте, не является рекомендациями по лечению, это просто обзор и немного личного опыта. Лечение назначает только врач.

P.P.S. Случайно обнаружила фамилию своего врача среди авторов статей)

Всем красоты!