Друзья! Открываю серию перепостов на Сплетнике. Новая  и, не побоюсь этого слова, свежая рубрика, позволит всем нам быть в курсе всего, что происходит в мире! «Всем - всего» — слоган кампании. Первый пост пробный. В дальнейшем в посты будет входить вся информация, которая на данный момент есть по теме. Надеюсь, рубрика «Все в дом» станет любимой на сайте, а я, наконец, получу признание и подарок от редакции. И возможно даже меня полюбит сама Арно. И тролли. Это для меня очень важно.

 

https://www.instagram.com/p/BNXKdOqAJp9/

Как вычисляют сумасшедших: патопсихологическая диагностика

Рассказывать буду на примере своего опыта работы в психушечке. В некоторых учреждениях детали могут быть другими, но сама суть — инвариантна. 

Итак, поехали!
 

Немного о патопсихологической диагностике

Прежде, чем приступать к рассмотрению конкретных методов патопсихологической диагностики, давайте немного разберёмся с тем, что это вообще такое, и зачем нужно. В общем виде, патопсихологическая диагностика — это набор приёмов и методов, помогающих специалисту выявить определённые нарушения психической деятельности человека. 

В психиатрической больнице диагностика делится на два этапа: один выполняет психиатр, а другой — медицинский психолог. В идеале, результаты должны совпасть, что, в свою очередь, по идее, обеспечивает большую объективность при постановке диагноза и разработке стратегии лечения. На деле всё не так радужно, и зачастую либо психиатр копипастит решение мед.психолога, либо последний спрашивает у него, что написать в заключении, но не будем о грустных реалиях отечественной психиатрии, а рассмотрим ситуацию в том виде, в каком она должны быть. 

Психиатр в своей работе использует клиническую беседу (это официальный метод в медицине), на основании которой он ставит диагноз, пользуясь МКБ-10. В чём фишка МКБ, так это в том, что она имеет вполне внятные и чёткие критерии отнесения того набора феноменов, которые мы можем наблюдать в поведении пациента, к определённой нозологической единице. Там всё очень просто: если выполняются N признаков из M, то диагноз подходит. Если нет — ищи другой.

Мы (медицинские психологи) используем не только клиническую беседу, но и другие методы: структурированное интервью, личностные опросники, проективные тесты и т.п. Мы являемся более узкими специалистами, чем психиатры. С одной стороны, это позволяет нам видеть больше деталей в психической жизни пациента, а, с другой, не позволяет ставить диагнозы (поскольку у нас гораздо хуже подготовка в контексте соматических феноменов). 

Вместо постановки диагнозов мы выявляем симптомокомплексы. 
 

Патопсихологический симптомокомплекс – это относительно специфический паттерн (определенным образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) – признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию об уровне (глубине), объеме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске») [8]

Или вот так: 
 

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов. Совокупность симптомов есть синдром (симптомокомплекс). Синдром – обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов [9]

Т.е., если говорить простыми словами, то симптомокомплекс — это такой набор взаимосвязанных и взаимно обусловленных искажений в работе психики, который развивается и существует как единое целое. 

Пространство симптомокомплексов нелинейно отображается на пространство диагнозов по МКБ-10. Так, например, шизофренический симптомокомплекс может наблюдаться у людей, имеющими диагноз шизофрении (F.20), шизотипического расстройства (F21.8), шизоаффективного расстройства (F25.0). 

Выделение симптомокомплекса полезно, во-первых, для контроля основного диагноза (если психиатр ставит пациенту шизофрению, а патопсихолог видит у него аффективно-эндогенный симптомокомплекс, то кто-то из них ошибается. Нужно перепроверять, использовать другие методы диагностики и вообще разбираться). 

Во-вторых, сам выбор симптомокомплекса — это уже интерпретация. В процессе сбора сырых данных у нас в распоряжении оказывается достаточно большое количество параметров (как качественных, так и количественных), по которым мы можем отслеживать динамику лечения. Представьте себе: хронический шизофреник попадает в больницу с диагнозом F.20. Выходит из больницы он с тем же диагнозом. Но означает ли это, что ничего не изменилось? 

Если больница нормально работает (что на деле не всегда так), то, разумеется, не означает: состояние «до» может характеризоваться наличием продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации), а состояние «после» — неплохой компенсацией и социальной адаптированностью. И, вот, чтобы оценить количественно и качественно эти изменения, проводится повторное патопсихологическое исследование. И в рамках одного и того же диагноза больной получит два разных патопсихологических заключения. 

Таким образом, результаты патопсихологической диагностики оказываются полезными в течение всего периода лечения (и даже после его окончания — во время скрининга): сначала с помощью них проверяют и уточняют диагноз, потом их используют как один из компонентов основания для назначения препаратов и немедикаментозной терапии (психотерапии, трудотерапии, арт-терапии и т.п.), а потом — для оценки успешности (или безуспешности) лечения. 

Теперь, когда мы примерно определились, зачем проводится патопсихологическая диагностика, рассмотрим более детально сам предмет исследования. 
 

Исследование личности

Одним из основных этапов патопсихологической диагностики является исследование личностных особенностей пациента. В первую очередь мы определяем личностный радикал (т.е. производим характерологическую классификацию личности). 

Существует довольно много определений характера [10], начиная с классического фрейдисткого объяснения личности на основе фиксаций и заканчивая современными разработками эго-психологов, делающих акцент на защитах. 

В своей клинической работе я использую следующее эмпирически выведенное определение: характерологический тип (или личностный радикал) — это устойчивый взаимосвязанный и взаимообусловленный набор способов реагирования человека, а также способов внутренней организации психических процессов. 

Типов характера существует множество: шизоидный, истероидный, обсессивно-компульсивный, нарциссический, депрессивный и другие. Пусть вас не вводит в заблуждение кажущаяся схожесть этих названий с терминами и диагнозами и МКБ. Так, например, шизоид не обязательно страдает шизофренией или даже шизоидным расстройством, а депрессивный человек не обязательно находится в депрессии. Более того, каждого можно отнести к тому или иному характерологическому типу, и этот тип, вероятнее всего, будет иметь «обидное» для неспециалиста название. 

Связь между типом характера и психическими расстройствами сложна и нелинейна. Мало того, что шизоид может не иметь шизофрении, так ещё он может иметь обсессивно-компульсивное расстройство или депрессию. Или сочетание обоих расстройств. 

Можно сказать [11], что (очень сильно упрощая!) те признаки, которые в норме составляют характерологическую особенность человека, основу его индивидуальности, в болезни обостряются и приобретают гипертрофированный характер. Так, например, вычурная, образная и богатая речь шизоидов в шизофрении вырождается в шизофазию. Но «корни», «зачатки» этой шизофазии можно отследить и в шизоидной речи. 

Так вот, мы классифицируем наших пациентов по типам характера. Это позволяет, во-первых, более эффективно находить к ним подход (например, к шизоиду следует подходить с позиций интеллектуально-логической аргументации, а истероиду просто дать ощущение понимания и человеческого тепла). 

Во-вторых, зная характерологический тип пациента, мы можем более эффективно подбирать стратегии психотерапевтического и психокоррекционного воздействия. В-третьих, мы можем эффективнее прогнозировать поведение пациентов (например, понимать, что истероид, весьма вероятно, преувеличивает тяжесть своих симптомов). Примеры в этом абзаце намеренно утрированы, чтобы на контрастах показать, что это такое. Прошу не воспринимать в качестве руководства к действию. 

Для исследования личности мы применяем разного рода проективные тесты, индивидуально-личностные опросники, а также анализ контрпереноса. Об этих методах я расскажу ниже. 

 

https://www.instagram.com/p/BcuYPlDjLGk/

Исследования мышления

В этом блоке мы исследуем, как ни странно, мышление. А точнее, ищем его нарушения. Или их отсутствие (что тоже может быть диагностично, например, по отсутствию замедления мыслительных процессов можно исключить наличие серьёзной эндогенной депрессии). 

Основные типы нарушений можно описать следующим образом: нарушение операциональной стороны мышления, нарушение мотивационного компонента мышления, расстройство категориального строя мышления, снижение уровня обобщения. 

У пациента может быть нарушена способность выделения главного и второстепенного. И на вопрос «что главное в автомобиле» он ответит «то, что он белый» или «то, что в автомобиле я ездил с отцом на рыбалку». 

Возможны чрезмерные обобщения, когда больной не способен вообще выделить отличия у разных групп объектов, и в восприятии всё сливается в одну сплошную кашу. 

Возможны соскальзывания, при которых больные, верно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей из-за возникшей ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки [12].

К нарушениям мышления также относится резонёрство — склонность пациентов впадать в длинные, не имеющие отношения к предмету рассуждения, например: «пошёл я однажды в магазин, кстати, а вы знаете, что двери в магазинах делают из железа, а железо у нас добывали, когда я на Урале в армии служил, так вот, служба в армии — это вообще издевательство над человеком: как можно взять и забрать пацана на два года и т.д.» (пример вымышлен). 

Существуют также мотивационно-обусловленные нарушения мышления, которые проявляются в нарушении иерархии потребностей: если утрировать, то, когда за пациентом гонится тигр, он думает не о том, как спастись, а о том, как философия Ницше повлияло на развитие партии большевиков. 

Бывают ещё нарушения содержательной стороны мышления — идеи отношений («они за мной следят»), бред («я – внебрачный сын Путина и Меркель, я должен владеть миром») и т.д. 
Для диагностики и оценки степени нарушенности мышления мы используем ряд стандартизированных и нестандартизированных методик оценки мышления [13], анализ речи пациента, структурированные интервью и клиническую беседу. 
 

Исследования памяти

Тут всё просто: существует несколько видов памяти (даже не так, существует множество способов классификации памяти, в рамках каждого из которых можно выделить несколько видов). И практически каждый из них мы можем исследовать. 

В практической работе я разделяю исследования непосредственного запоминания (когда мы просим испытуемого запомнить нечто, а потом, спустя время, воспроизвести) и опосредованного запоминания. 

В первом случае стандартом de facto является методика «Десять слов»[14], при выполнении которого испытуемому пять раз подряд зачитываются десять коротких не связанных между собой слов, и после каждого раза его просят воспроизвести их в произвольном порядке. Долговременная память тестируется путём опроса испытуемого через час. 

Опосредованное запоминание называется так потому, что испытуемому разрешается использовать ассоциации для облегчения запоминания: например, рисовать рисунки, на которых будет изображён образ, позволяющий лучше запомнить названное слово или словосочетание (для читеров: подписывать нельзя). 

Фишка методов исследования опосредованного запоминания заключается в том, что помимо, собственно, памяти, они очень хорошо позволяют исследовать мышление (см. предыдущий раздел) [14]. Ниже я покажу пример. 
 

Исследования интеллекта

О том, что такое интеллект, ведутся ожесточённые баталии, которые ещё очень далеки от завершения. Лично мне нравится в работе использовать т.н. G-фактор Спирмена [15] — это величина, характеризующая «общий фактор интеллекта», который является культурально-независимым и проверяется невербальными методами. Но здесь предпочтения объясняются не столько теоретическими воззрениями, сколько наличием крайне удобного инструментария — прогрессивных матриц Равена (о которых поговорим ниже), способных показать адекватную оценку интеллектуальных способностей у людей, имеющих различное образование, культуральную принадлежность и т.д. 

В качестве дополнительного инструмента я иногда использую тест Векслера [16]. Результаты этого теста уже зависят от уровня образованности и подготовки испытуемого, так что мы можем, сравнивая результаты по этим двум тестам, определить, например, степень педагогической запущенности (когда по Равену результат высокий, а по Векслеру — низкий). 

Интеллект мы замеряем, во-первых, для выставления диагноза умственной отсталости, во-вторых, для оценки серьёзности органических повреждений, если они есть, а, третьих, для оценки нарушений интеллектуальной деятельности при шизофрении. Кроме того, от уровня интеллекта испытуемого зависит стратегия психотерапевтической или психокоррекционной работы с ним (некоторые не способны понять интерпретации, которые даёт психотерапевт). 

Помимо общего интеллекта, мы измеряем ещё социальный и эмоциональный интеллект. Первый — это, говоря простым языком, способность корректно понимать поведение других людей. Второй — то же самое, но про эмоции. 

Показатели по этим критериям важны для определения степени и характера нарушенности психических процессов, особенно, при шизофрении с её эмоционально-волевым дефектом. 
Для исследования социального интеллекта я использую тест Гилфорда, а для эмоционального — тест ТАТ. 
 

Исследования внимания

Внимание — это способность целенаправленного сосредоточения восприятия[17], и она тоже бывает нарушена. Оно может самостоятельно, помимо воли испытуемого «прыгать с объекта на объект», может истощаться и т.д. 

Вообще, как правило, качественную оценку внимания можно дать просто на основании наблюдения за пациентом во время клинической беседы и последующего патопсихологического исследования. Но если мне требуется количественная оценка, я использую таблицы Шульте, счёт по Крепелину, пробу Мюнсбергера и т.д. 

Внимание мы оцениваем для того, чтобы оценить степень органических нарушений, силу волевого снижения при шизофрении, выявить маниакальные и депрессивные фазы при БАР (как вспомогательный метод). 

А ещё этими тестами классно отслеживать побочки от нейролептиков, транков и нормотимиков.
 

Психический статус

Психический статус — это характеристика актуального психоэмоционального состояния пациента, т.е. того, как он себя чувствует, что испытывает, насколько осознаёт, где он, кто он, и почему он там. 

Оценка психического статуса у нас производится, в основном, методом наблюдения (считается, что хороший специалист может поставить диагноз, пока пациент проходит пост от двери его кабинета до стула) и клинической беседы. 

Определяя психический статус, мы выясняем такие параметры, как доступность продуктивному контакту (пациент способен внятно и по теме отвечать на вопросы), ориентированность во времени (какое сегодня число), пространстве (где он находится) и собственной личности (кто он, почему здесь оказался). 

Знание психического статуса позволяет нам определить симптомокомплекс, а врачам — поставить диагноз. Опять же, с помощью него можно отслеживать динамику лечения. 
 

Эмоционально-волевая сфера

Здесь мы смотрим, насколько пациента захвачен эмоциями, какие это эмоции — подавленность, радость, страх и т.п., а также насколько он способен к волевой регуляции, т.е. к целенаправленной продолжительной деятельности. 

Опять же, лично я обычно использую здесь клиническую беседу и наблюдение, но существуют и инструментальные методы оценки [18] — такие как ТАТ[18]. 

Но обычно необходимости в инструментальных измерениях параметров эмоционально-волевой сферы не возникает. 

Данная сфера нас интересует в том смысле, что сведения о ней помогают выявить правильный симптомокомплекс, а повторное исследование позволяет более корректно отслеживать динамику лечения. 

Итак, после того, как мы определились с тем, что и зачем мы исследуем, можно переходить к самой интересной части — рассмотрению конкретных методик патопсихологического исследования. 
 

Личностные опросники. СМИЛ / СМОЛ

Тест СМИЛ (стандартизированные многофакторный опросник исследования личности) является адаптацией к отечественным реалиям хорошо известного западного теста MMPI[12]. Он включает в себя 566 вопросов (прохождение занимает от полутора часов), на каждый из которых возможно дать один из трёх вариантов ответа: «да», «нет», «не знаю». 

Пример вопросов из СМИЛа:
 

Вопросы составлены довольно хитро: есть вопросы на проверку внимательности, есть разные переформулировки одного и того же утверждения, есть вопросы-антагонисты. Абсолютное большинство пациентов, впервые проходящих СМИЛ, не могу вычислить механизм его работы, что играет нам на руку. 

В итоге мы получаем вот результат в виде графиков, которые удобно использовать для отслеживания эффективности лечения. Вот пример результатов hdablin — первый рисунок после выхода из психушки:
 

…второй — примерно через 7-8 месяцев фармако- и психотерапии в режиме самолечения:
 

Думаю, самое время рассказать о том, что это за графики такие, и что они означают. По оси абсцисс у нас представлены шкалы. Первые три — это т.н. шкалы достоверности. Следующие десять — основные шкалы. 

По первым трём шкалам мы можем сделать вывод о том, насколько искренним был испытуемый, пытался ли он выставить себя в лучшем или худшем свете. Иногда (как в представленном примере) бывает так, что формально профиль недостоверен, но на усмотрение интерпретатора он может быть проанализирован (в методике прописана «серая зона». Но обычно видно даже то, как именно пациент пытался нас обмануть (сознательно или бессознательно): если он откровенно врал, будет повышена шкала L (шкала лжи), если пытался наговорить на себя или был тревожен — шкала F (достоверности), а если пытался соответствовать некоему идеальному образу, то шкала K (коррекции). 

Основную информацию об испытуемом дают шкалы от 1 до 0: Шкала сверхконтроля, пессимистичности, эмоциональной лабильности, импульсивности, мужественности-женственности, ригидности, тревожности, индивидуалистичности, оптимистичности, интроверсии [12].

Но раньше они назывались гораздо понятнее: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, маскулинности — феминности, паранойи, психастении, шизофрении, гипомании, социальной интроверсии. Согласитесь, так гораздо яснее?

Как интерпретировать этот тест? Каждой шкале приписаны определённые свойства. Например, восьмой шкале – оригинальность мышления, третьей шкале — демонстративность, а второй ¬— избегающее поведение. 

До определённых числовых значений (65 баллов) эти свойства имеют вид черт характера, далее – до 75 — акцентуаций (это когда в целом особенность жить, вроде, не мешает, но в некоторых обстоятельствах бывает деструктуивной), а ещё дальше — это уже патология и, возможно, даже психическое заболевание. 

Т.е. на примере моих любимых шизоидов, к коим я сама отношусь, 65 баллов по шкале 8 – это оригинальность и необычность, а, вот 80 по ней же, — это нужно проверяться на шизофрению. 
По СМИЛу можно очень много всякого интересного вычислить — определить радикал личности, понять, как человек справляется с трудностями, чего от него ожидать в экстремальной ситуации, какая работа ему подойдёт, какая мотивация преобладает – достижение цели или избегания неуспеха и т.д. 

Например, по второму рисунку из иллюстрации выше можно сказать, что профиль сгладился, несколько приблизившись к идеальному (идеально-недостижимый профиль – это ровная линия на отметке 50 баллов), видим, что снизился уровень депрессии, что уменьшилась деструктивная импульсивность, что очень сильно уменьшилась тревожность, а характерологическая основа — смешанный шизо-истероидный радикал — сохранилась. 

СМИЛ, а точнее, его прародителя, тест MMPI довольно активно используют HR-щики в западных компаниях. И правильно делают: человека с пиками по шкалам 2 и 7 и низкими значениями по шкалам 3 и 4, например, ни в коем случае нельзя ставить на руководящую должность или выпускать «в поле» для работы с клиентами, но у него есть все шансы стать, например, прекрасным админом по резервному копированию в большой сети или менеджером по ИБ. Его пессимизм, тревожность и «как бы чего ни вышло» можно использовать на благо организации, просто нужно правильно разместить такого человека, дать ему именно ту работу, с которой он будет справляться лучше всего. 

С другой стороны, этот метод имеет ряд ограничений. Во-первых, его проведение занимает слишком много времени. У меня всего полтора часа максимум на проведение всего исследования, и СМИЛ занимает тоже час-полтора. Во-вторых, иногда профили получаются неинтерпретативные: пациенты сознательно или бессознательно пытаются обмануть систему, и результаты тестирования в этом случае отправляются в мусорку. В-третьих, интерпретация этого графика требует определённой квалификации, и не каждый патопсихолог может корректно её провести. 

Существует ещё упрощённая версия, тест СМОЛ (сокращённый многофакторный опросник исследования личности), в нём всего 71 вопрос из СМИЛа. В итоге получается такой же график. Но СМОЛ мне не нравится, поскольку он обычно показывает результат, очень далёкий от реальности. По этой причине я его практически не использую. 

Поэтому в реальной работе в больнице я применяю этот метод достаточно редко. Зато широко использую в частной практике.